RESIDENTES:
Carolina María Carvajal Quiceno (Residente de Tercer Año de la Especialización clínica en Ortodoncia)
ASESORES: Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista
Dr. Rodrigo Del Pozo, Ortodoncista Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial
Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo Lizbeth Murillo, Sicóloga Practicante
Dr. Julio Hoyos, Sicólogo Dr. Elkin Sierra, Residente de Otorrinolaringología
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACION
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Medellín, Enero 6 de 1980
EDAD: 28 años
TIPO DE VINCULACIÓN: Contributivo
ENTIDAD: Coomeva EPS
OCUPACIÓN: Odontólogo
NOMBRE DE LOS PADRES: Rodolfo - Yamile
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (Mayo 2003): “Quiero un tratamiento orodóncico para una posterior cirugía”
Actual (Julio 2008):“La ortodoncia está casi lista para a ver si por fin me hacen la cirugía”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
La principal razón que refiere el paciente es en cuanto a su componente funcional, ya que le incomoda la clase III tan evidente y la mordida cruzada anterior que le dificulta masticar los alimentos, solo realiza esta función con los dientes posteriores, manifiesta molestias en ATM mas en lado derecho al abrir mucho la boca, sin dolor. Su componente estético le gustaría mejorar, aunque dice que está en un segundo lugar. No manifiesta ninguna otra queja relacionada con el motivo de consulta.
4. ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES
Historia negativa de alergias, traumas, trastornos hemodinámicos, digestivos, alteraciones cardiovasculares y quirúrgicos. Hace 7 meses asistió al médico general para revisión, encontrándose en buenas condiciones de salud.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS PERSONALES
Trauma dentoalveolar a los 3 años con avulsión de 51 y 61. Ha recibido tratamientos de prevención y promoción, obturaciones en resina, exodoncias simples y quirúrgicas y tratamiento ortodóncico hace 5 años en la F de O de la U de A (2003-2008) y durante 3 años previos (2000-2003) en tratamiento ortodóncico particular con fines de camuflaje. Presenta buena higiene oral, se cepilla tres veces al día y usa esporádicamente la seda dental.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela materna diabética e hipertensa controlada.
Abuelo paterno falleció de infarto al miocardio.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Hogar formado por papá, mamá y hermana mayor. Viven en casa propia con todos los servicios, estrato 4. El mantenimiento económico corre a cargo del papá, pero los demás también colaboran. El paciente es Odontólogo. Los gastos de la cirugía serán cubiertos por el paciente.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado espacialmente, responde coherentemente al interrogatorio, en buenas condiciones de salud. En la consulta se manifiesta colaborador y motivado. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Línea media facial coincide con la corporal. Inclinación leve de la cabeza al lado derecho. Hombro izquierdo mas descendido. Marcha normal
Talla: 1,70mts. Peso: 58Kgs.
8. EXAMEN FACIAL
Indice craneal Braquicefálico, con un índice craneal de 88,60% (Ancho 140mm x longitud 158mm) y leptoprosópico con un índice facial de 107,08% (Ancho 127 x altura 136).
Tejidos blandos extraorales: gruesos, el cráneo se observa y se palpa normal, inserción baja del cuero cabelludo, ritidez en frente, gran neumatización de senos frontales. surcos nasogenianos pronunciados.
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Simetría: Predominio vertical derecho y transversal izquierdo.
Orejas: tamaño mediano, con inserción en tercio medio, simétricas. Levemente descendida la derecha. Buena definición de antihélix derecho e izquierdo; falta de desarrollo de hélix bilateral, conchas auriculares normales y ángulos cefaloconchales aumentados.
Ojos: ovalados, pequeños. Levemente mas ascendido el izquierdo, ptosis palpebral izquierdo. Exposición de escleras de 1mm en cada lado, pliegue antimongoloide bilateral, pinguécula inicial bilateral.
Plano bipupilar: Nivelado
Nariz:
Evaluación extranasal: Base nasal ancha (más ancha que la distancia intercantal), piel intermedia, leve giba en dorso óseo, narinas horizontalizadas, adecuada proyección nasal y rotación de la punta, punta nasal mal definida. Laterorrinia rama larga derecha grado I.
Evaluación intranasal: septo recto, sin desviaciones, mucosa congestiva, várices septales fosa nasal izquierda área II, espolón posterior atical fosa nasal izquierda, sin obstrucción respiratoria.
Labios: textura, consistencia y coloración normal. Labios resecos. Línea mucocutánea irregular (zona transicional), queilitis descamativa, arco de Cupido simétrico. Efélides en labio superior e inferior. Secuela de trauma en labio superior de 3mm de largo (rasguño), labio superior mide 11mm e inferior 14mm. El labio inferior en lado izquierdo es mas grueso. Plano bicomisural desnivelado, la comisura derecha se encuentra levemente descendida (1mm, de origen muscular). Distancia interlabial en reposo: 3mm (competencia labial), proquelia labial. Plano bicomisural nivelado.
Exposición de incisivos: En reposo expone el 11: 1mm y el 21: 1,5mm. No expone inferiores.
Maxilar: plano oclusal desnivelado, descendido 2,5mm.
Sonrisa: línea de sonrisa coronal, expone 4mm del 11; 5mm del 21; 3mm del 12 y 22. Asimétrica, eleva mas la comisura izquierda 2mm. No expone encía en posteriores.
Mentón: Desviado a la izquierda (2mm) y proyectado. Lóbulo izquierdo mas prominente anteroposteriormente. Reborde del lóbulo derecho mas prominente verticalmente. Cincha del mentón hipertónica. Surco labiomental plano. Plano mental desnivelado hacia la derecha.
Región malar, paranasal e infraorbitaria: hipoplásicas. Mayor hipoplasia infraorbitaria (mayor en el lado izquierdo) que
paranasal.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Cóncavo
Tipo facial: Divergente anterior.
Nariz: Recta con leve giba en dorso óseo.
Ángulo nasolabial: Obtuso.
Ángulo frontonasal: obtuso
Ángulo labiomental: obtuso
Labios: competentes
Región paranasal e infraorbitaria: hipoplásicas.
Región malar: hipoplásica
Surco labiomental: Plano.
Mentón: expresivo. Distancia mentón-cuello: 35mm (reducida).
Lipodistrofia: Grado I. Cartílago cricoides prominente.
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Mixta con predominio nasal.
Fonación: normal.
Deglución: Atípica con empuje lingual simple.
Masticación: bilateral, predominio derecho.
Hábitos: Fumador crónico, desde hace 10 años. (Promedio 10 cigarrillos al día).
Musculatura perioral: cincha del mentón hipertónica.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 61mm. Asintomática.
Auscultación: Click bilateral durante apertura y cierre.
Palpación externa: Ausencia de dolor. Click durante movimiento de cierre en ATM izquierda (esporádico).
Palpación muscular: Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad. Hipotonicidad maseterina, músculos temporales presentan mayor actividad, pterigoideo interno hipotónico.
Función: Movimientos de protrusión normales.
Patrón de apertura y cierre: Apertura con desviación leve hacia la derecha en la mitad de la apertura, para retomar nuevamente la línea media; cierre con desviación leve a la derecha en la mitad del cierre para retomar nuevamente la línea media. Se considera que no es una desviación significativa, puede ser una desviación adaptativa.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Surco vestibular, frenillos y glándulas salivales normales.
Leucoedema bilateral.
Manchas melánicas en encía insertada generalizada.
Inflamación congestiva en pared posterior de faringe.
Paladar profundo.
Rugosidades palatinas muy pronunciadas.
Lengua saburral, en posición descendida, realiza el selle al deglutir.
Mallampati grado III.
Úvula congestiva, bífida, grado I.
Amígdalas grado I.
Ausencia de ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
No presenta placa blanda.
Presencia de placa calcificada supragingival por lingual de incisivos centrales inferiores, con edema y eritema marginal papilar localizado, sin sangrado.
Biotipo periodontal: Delgado superior e inferior.
Recesiones gingivales en 15V de 1mm; 13V de 2mm; 23V 1mm; 33V 1mm; 43V 1mm, sin presencia de bolsas periodontales.
Hiperplasia gingival asociada a las bandas de 37 y 36.
D. TEJIDOS DENTARIOS:
26 dientes en boca. Resinas en buen estado en 17 O; 21 VIP; 22 P; 27 OP; 36 O; 37 O; 46 O; 47 O. Resina por mejorar en 11VL para aumentar longitud. Atrición en 13I, 12I, 11I, 21I, 45O. Ausencia por exodoncia de terceros molares y primeros premolares superiores. Erosiones en 13V, 23V, 33V, 43V. Pigmentaciones amarillas y pardas por vestibular con irregularidades en esmalte de 15, 13 , 12, 22, 23, 25, 35, 34, 33, 44, 45.
Fórmula dentaria:
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: mediano. Simetría: simetría sagital y transversal.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: Grande. Simetría: Asimetría sagital y transversal.
El hemiarco izquierdo presenta predominio transversal
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 12V, 22V, 42 L.
Rotaciones: 22DV, 23MP, 27MV, 36DL, 35DL, 32ML, 31ML, 46DL.
Espaciamientos: Diastemas entre 16 y 15 (0,5mm), entre 15 y 13(1,5mm), entre 23 y 25 (0,3mm)
Desnivel rebordes marginales: 21/22/23; 35/34; 32/31/41/42; y 46/47.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: superior 47mm. Inferior 46mm.
Distancia intercanina: superior 34mm. Inferior 26mm.
Línea media dental superior coincidente con la facial.
Línea media dental inferior desviada a la derecha 2mm con respecto a la facial.
Todo el arco superior está en mordida cruzada con el inferior
PLANO SAGITAL
Sobremordida horizontal (overjet): -6mm (11-41 y 21-31).
PLANO VERTICAL
Overbite: 1mm (10%) invertido (11-41 y 21-31).
Curva de Spee: 1mm derecha e izquierda.
Mordida abierta no existe.
Intrusión del 34.
F. OCLUSIÓN DINAMICA
No hay deflexión mandibular.
Máxima protrusiva: 8 mm a expensas de posteriores.
Desoclusión a expensas de 17/47 y 15/46 en el lado derecho y de 26/37 y 25/36 en el lado izquierdo.
Interferencias en el lado de balance : 23/36; 13/45, 46.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICASANÁLISIS DE SANÍN Y SAVARA
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño promedio y pequeños en el arco superior e inferior. Dientes de tamaño mediano: primeros molares superiores, premolares superiores, caninos superiores, laterales superiores, centrales superiores y primeros molares inferiores. Los demás son de tamaño pequeño.
ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON ANTERIOR: 71,6%, muestra un exceso de 3,4mm de masa dentaria en los 6 dientes anteriores maxilares con respecto a los 6 anteriores mandibulares, aunque realmente se debe interpretar como una deficiencia de masa dentaria inferior con respecto a la superior. El BOLTON TOTAL no se determina por ausencia de primeros premolares superiores.
ANÁLISIS DE ESPACIO
OBSERVACIONES:
En el arco superior hemiarco derecho hay un espacio de 2mm el cual se cerrará en el posquirúrgico mediante protracción del segmento superior derecho.
En el arco inferior se corregirá el apiñamiento mediante arcos de niti sin cinchar, los cuales producirán una proinclinación leve. Se dará torques de raíz lingual a los anterioinferiores.
Se tendrá en cuenta corrección de curva de Spee durante la ortodoncia postquirúrgica.
No se considera una corrección en la angulación de incisivos superiores (retroinclinación).
La línea media inferior se encuentra desviada 2mm a la derecha. La corrección se hará durante el procedimiento quirúrgico, por lo que no se tiene en cuenta en la necesidad de espacio.
RADIOGRAFÍA PANORÁMICA .(Centro radiológico Cero 70 las Vegas) Mayo 8/2008
Tipo de dentición: permanente; todos los dientes (26) se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: desviado ligeramente a la derecha.
Fosas nasales: se observan asimétricas, la derecha parcialmente obstruida.
Senos maxilares: En proximidad con raíces de molares superiores, el izquierdo se observa con mayor velamiento que impide evaluar la neumatización.
Trabeculado óseo alveolar y basal: Normal.
Cóndilos: alargados, en normalidad anatómica aparente. El derecho se encuentra descendido con respecto al izquierdo.
Ramas mandibulares: Se observan volumétricamente de igual tamaño vertical y transversal.
Cuerpo mandibular: El del lado derecho es mas grande lo cual se corrobora con la desviación del mentón a la izquierda.
Raíces divergentes: Entre 12 y 11, 22 y 23, 33 y 32, 42 y 43
Raíces convergentes: Entre 23 y 25, 35-34 y 33, 43 y 44.
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto en incisivos superiores que es de 1:1.5
Otras observaciones: La línea media dental superior se encuentra centrada con respecto a la línea media de referencia. El mentón se observa desviado 2mm a la izquierda. En corona de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamentos metálicos ortodóncicos. Se observan dilaceraciones en 16, 13, 23, 25 y 34. Los ápices radiculares de los incisivos maxilares presentan remodelado leve. Crestas óseas alveolares sin alteraciones importantes. Reborde basilar mandibular se observa prominente a la derecha y región central.
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR.(Centro radiológico Cero 70 las Vegas) Mayo 8/2008
No hay paralelismo en los planos horizontales y están inclinados al lado derecho con excepción del plano oclusal. Por tanto hay una morfología mandibular, volumen facial y relaciones maxilomandibulares asimétricos expresados por la altura del cóndilo, el punto antegonion y el punto yugal. La línea media dentaria superior se encuentra centrada. La línea media dental inferior se encuentra desviada 2 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. El mentón se encuentra desviado 2mm a la izquierda. Relación maxilomandibular con descenso del plano oclusal a la izquierda; es decir, las alturas de los primeros molares, bicúspides y caninos superiores del lado izquierdo se encuentran descendidos 2,5mm con respecto a sus contralaterales. El paciente presenta una discrepancia transversal entre el maxilar y la mandíbula de 2,5mm, siendo mayor esta discrepancia al lado izquierdo.
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL(Centro radiológico Cero 70 las Vegas) Marzo 17/2008.
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior de longitud corta y con inclinación adecuada con respecto al plano de Frankfurt
MAXILAR
Maxilar con adecuada posición sagital según SNA y punto A a perpendicular de Na, pero retruído según el ángulo de Landhe. Micrognatismo maxilar sagital según distancia ENA – ENP y según longitud maxilar efectiva de McNamara. Tiene una rotación adecuada con respecto a la base craneal anterior y con respecto a FH.
MANDÍBULA
Mandíbula (según punto B, pogonion, ángulo facial) protruida con respecto a la base craneal anterior y con cuerpo mandibular grande con respecto a SN. Tamaño sagital adecuado de la mandíbula según longitud efectiva mandibular. Verticalmente bien posicionada con respecto a la base craneal anterior y el plano FH. Patrón de crecimiento vertical según el ángulo goníaco (confirma la rotación horaria de la mandíbula).
NORMA COMPUESTA DE MCNAMARA
Indica una relación clase III, debido a un micrognatismo maxilar con un prognatismo mandibular y altura facial anteroinferior aumentada.
RELACIÓN INTERMAXILAR
Se establece una relación esquelética clase III, indicada por la medida negativa del Wits y ANB.
MALAR
Hipoplasia indicada por la distancia de O a la perpendicular de N, las demás medidas están alteradas por la retrusión del punto Nasion.
MENTÓN
Mentón levemente protruído con respecto a la vertical de Reyneke.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR
Incisivo central superior proinclinado con respecto al PP, FH y SN, con posición sagital adecuada con respecto a A - pog. Deficiencia vertical maxilar anterior y posterior.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LA MANDÍBULA
Incisivo central inferior con adecuada inclinación, pero protruído con respecto a A - Pog. Adecuada posición vertical de molares e incisivos.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Perfil cóncavo. Posición sagital adecuada del maxilar y su tejido blando. Protrusión sagital de la mandíbula y su tejido blando. Surco mentolabial aplanado. Ángulo nasolabial disminuido. Distancia cervical a gnation proporcionalmente corta con respecto al tercio inferior. Competencia labial.
11. LISTADO DE HALLAZGOSESQUELETICO SAGITAL
-Maxilar de tamaño disminuido y con adecuada posición.
- Prognatismo y protrusión mandibular.
-Relación esquelética de Clase III.
- Planos S-N y palatino con adecuada inclinación.
-Giba en dorso óseo.
DENTAL SAGITAL
-Overjet: -6mm (11-41 y21-31)
-Relaciones molares clase III a 5mm de clase I.
-Relación canina
Derecha: Clase III a 7mm
Izquierda: Clase III a 9mm
-Relación dental
Derecha: diente a dos dientes
Izquierda: diente a diente
-Proinclinación de incisivos superiores.
-Protrusión Incisivos Inferiores.
- Arco inferior asimétrico.
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Proquelia.
-Perfil cóncavo
-Tipo facial divergente anterior
-Hipoplasia infraorbitaria, paranasal y malar. Mas infraorbitaria del lado izquierdo.
-Distancia mentón cuello disminuída.
ESQUELETICO VERTICAL
-Deficiencia vertical maxilar posterior y anterior.
-Divergencia de base ósea mandibular.
-Patrón de crecimiento vertical.
-Aumento de la altura facial anteroinferior.
-Reborde basilar derecho mas prominente.
DENTAL VERTICAL
-Overbite 1mm invertido (10%) (11-41 y 21-31).
-Curva de Spee derecha e izquierda 1mm.
-Desnivel de rebordes generalizados.
-Intrusión de 34.
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-Leptoprosopo
-Predominio vertical derecho
-Distancia interlabial en reposo 3mm.
-Lóbulo izquierdo del mentón mas prominente.
ESQUETICO TRANSVERSAL
-Descenso a la derecha de los planos (PA) cigomáticofrontal, cigomático, alveolar y goníaco.
- Plano oclusal desnivelado a la izquierda.
-Predominio de medidas transversales en el lado izquierdo (PA)
- Predominio transversal de hemiarco izquierdo (inferior).
-Desviación del mentón a la izquierda.
DENTAL TRANSVERSAL
-Línea media dental inferior desviada 2mm a la derecha.
-Remodelado apical leve de anterosuperiores.
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal izquierdo
-Braquicefálica
-Base de nariz amplia.
-Comisura ascendida en lado izquierdo.
-Uvula bífida congestiva.
-Amígdalas grado I
-Mallampati grado III
-Mentón desviado a la derecha 2mm.
-Ptosis palpebral izquierdo.
-Exposición de escleras.
-Várices septales.
-Espolón atical.
-Queilitis descamativa.
-Laterorrinia rama larga derecha grado I.
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación bilateral con predominio derecho.
-Bruxismo nocturno
-Cincha del mentón hipertónica.
OTROS
-Surcos nasogenianos pronunciados.
-Ritidez en frente
-Faringitis congestiva en pared posterior.
-Hipocalcificación dental generalizada.
-Pigmentaciones generalizadas asociadas al cigarrillo.
-Leucoedema en mucosa yugal.-Biotipo periodontal delgado
